Saúde Publica: Tinido

Introdução


O tinido é uma percepção de som na ausência de estímulo acústico externo e representa uma queixa médica comum que possui múltiplas causas. O chamado tinido objetivo caracteriza-se pela percepção de sons originários de vibração do fluxo sanguíneo, mioclônus ou contrações musculares, entre outros. Esse subtipo é raro e não será abordado nesse artigo. O tinido subjetivo é o subtipo mais prevalente e estima-se que afete cerca de 600 milhões de indivíduos em todo o mundo, com uma prevalência de 12-15% entre os adultos.
Na maioria dos casos, os pacientes apresentam perda auditiva concomitante, o que se acredita ser relacionado à idade, já que a maioria dos pacientes que queixam-se de tinido encontram-se na faixa entre 40-70 anos. O tinido tende a afetar mais comumente os homens que as mulheres, e alguns dados sugerem que sua prevalência é maior entre os brancos do que os negros.

Etiologia

O mecanismo comum do tinido ainda não foi completamente elucidado, de forma que existem diversas teorias que tentam explicar sua ocorrência. A produção do som na ausência de um estímulo acústico externo parece originar-se de uma atividade neural anormal que surge em algum ponto da via auditiva, desde o aparato coclear até o córtex auditivo. Assim, células com descarga irregular, fibras nervosas hiperativas ou falta de supressão no córtex auditivo sobre a atividade nervosa periférica poderiam estar envolvidas.
Doenças otológicas são causas comuns de tinido, e essa condição tem sido associada à exposição a ruídos, perda auditiva induzida por ruído, presbiacusia, otosclerose, otite, impactação de cerúmen, doença de Ménière e perda auditiva sensorioneural. Causas neurológicas incluem Schwanomas vestibulares, esclerose múltipla e traumatismo craniano. O tinido é um dos três principais sintomas associados aos Schwanomas vestibulares. O tinido também pode ser iatrogênico, derivando-se de complicações cirúrgicas ou de efeitos adversos de medicações como salicilatos, anti-inflamatórios não-esteroidais, diuréticos de alça, quimioterápicos e opiáceos. Alguns distúrbios metabólicos que podem causar tinido são deficiência de vitamina B12, de zinco, anemia e hiper/hipotireoidismo. Vale ressaltar que o tinido já foi observado em uma parcela significativa de pacientes com depressão.

Inicialmente, acreditava-se que o tinido surgia de perda auditiva ou lesão coclear, mas alguns estudos foram contrários a essa hipótese. No entanto, dados posteriores mostraram que o tinido se relaciona fortemente a perda auditiva na mesma frequência.

Avaliação do Paciente com Queixa de Tinido

O primeiro passo na avaliação do paciente com queixa de tinido consiste na obtenção de anamnese completa e exame físico cuidadoso, permitindo a diferenciação inicial entre tinido objetivo e subjetivo, bem como a identificação de possíveis causas tratáveis como efeitos adversos de medicamentos. Deve-se pesquisar o início do sintoma, localização, características do som, sintomas associados, exposições e fatores de exacerbação/alívio. A pesquisa da história médica prévia inclui achados de causas que possam ter contribuído para o sintoma, como hiperlipidemia, distúrbios tireoideanos, anemia, deficiências metabólicas e cirurgias otológicas.
Os pacientes podem queixar-se de sintomas unilaterais ou bilaterais, e o tinido é frequentemente descrito como zumbido, semelhante ao som de grilos, assobio, sussurro. Um ponto importante é definir se o tinido afeta a qualidade de vida do paciente, pois esse parâmetro terá importância fundamental na decisão terapêutica. Para esse objetivo, existem dois questionários validados: o Tinnitus Severity Index (TSI) e o Tinnitus Handicap Inventory (THI).

O exame clínico tem como foco a região da cabeça e pescoço, com atenção especial para o canal auditivo externo, a membrana timpânica, a cavidade oral e a articulação têmporomandibular. Devem-se testar os pares cranianos, principalmente o quinto, o sétimo e o oitavo. A ausculta das carótidas, da mastoide e das áreas periaurais é essencial; o tinido de origem no fluxo venoso pode ser suprimido por meio da compressão da veia jugular ipsilateral.

O próximo passo é o teste audiológico, incluindo teste de limiares para tons puros com condução aérea e óssea, medidas de impedância acústica com timpanometria e limiares de reflexo acústico, audiometria de fala e testes de mascaramento. Quando há a suspeita de Schwanoma, como na presença de perda auditiva unilateral para alta frequência combinada a baixa discriminação da fala, testes adicionais (exames de imagem) são recomendados.

Tratamento

Atualmente não existe uma terapia curativa única para o tinido, nem medicações aprovadas. Além disso, uma revisão de estudos randomizados mostrou que não existe terapia superior ao placebo em termos de alívio a longo prazo. Porém, algumas modalidades fornecem alívio dos sintomas, mesmo que em grau parcial.
O primeiro passo no tratamento envolve a mudança no estudo de vida, sendo seguido do emprego de suplementos e algumas medicações. Caso não haja resposta, pode-se lançar mão de treinamento, Neuromonics, dispositivos auxiliares para audição e de mascaramento. Uma terapia emergente trata-se da estimulação magnética transcraniana, que ainda é considerada experimental. Em casos mais graves, é comum que todas essas abordagens falhem; nesses casos, pode-se oferecer ao paciente a psicoterapia e terapias alternativas, como a acupuntura.

1. Modificações no Estilo de Vida

Trata-se do primeiro passo no tratamento e envolve o aconselhamento para a eliminação de certas substâncias na dieta, como sal, cafeína, álcool, açúcares simples, aspartame e corantes alimentares. Nos casos mais leves, essas medidas podem ser benéficas, porém nos casos mais graves o benefício provavelmente é pequeno.

2. Suplementos e Medicações

Diversos medicamentos provaram benefício no alívio dos sintomas de tinido, e os mais empregados são os benzodiazepínicos, antidepressivos, anticonvulsivantes e agentes antiglutamatérgicos. Em alguns estudos, os benzodiazepínicos mostraram algum benefício, mas esses achados não foram reproduzidos em todos os estudos. Como exemplo, um estudo que avaliou o uso do alprazolan mostrou que houve redução de 65% na intensidade do tinido, em comparação a 5% de redução no grupo controle.

Entre os antidepressivos, vários agentes já foram estudados. A amitriptilina demonstrou ser benéfica na redução das queixas de tinido, quando comparada ao placebo, após um período de seis semanas. Estudos com inibidores seletivos da receptação de serotonina não conseguiram mostrar resultados favoráveis. A mesma coisa pode ser observada em relação aos anticonvulsivantes, como a carbamazepina e a gabapentina. Agentes antiglutamatérgicos, como a memantina, também foram tentados, também com resultados desapontantes.

Diversos estudos analisaram o emprego de suplementos, como o ginkgo biloba. Em duas revisões da literatura, foram encontrados estudos mostrando efeito benéfico da suplementação com ginkgo biloba, porém uma revisão sistemática conduzida pela equipe da Biblioteca Cochrane não conseguiu mostrar benefício. Outros suplementos que podem ter algum benefício são as vitaminas do complexo B. A deficiência desses nutrientes já foi implicada no tinido, mas ainda não foram publicados estudos clínicos avaliando seu benefício no tratamento dessa condição.

3. Treinamento e Terapias de Mascaramento

A terapia de treinamento baseia-se em evidências neurofisiológicas de que as pessoas podem-se habituar a estímulos acústicos no seu ambiente. Assim, essa modalidade envolve o aconselhamento diretivo e terapia sonora na forma de dispositivos que emitem sons de baixa intensidade, de forma que não interferem com a audição. Os dados já publicados mostram melhora de até 80% no sintoma.
A terapia de mascaramento também já demonstrou benefício e envolve a aplicação de um som de baixo nível para mascarar o som subjetivo do tinido. Em um estudo que comparou diretamente as duas terapias mostrou que a terapia de mascaramento foi superior ao treinamento, em relação aos resultados a curto prazo (3 meses), mas a segunda mostrou melhores resultados após 12-18 meses.
O Neuromonics é um programa de tratamento com duração de seis meses que emprega um sinal acústico que mascara intermitentemente a percepção do tinido pelo paciente. Parece ser benéfico e já mostrou melhorar os sintomas em um período de 12 meses.

4. Estimulação Magnética Transcraniana

A estimulação magnética transcraniana (EMTC) emergiu recentemente como potencial alternativa no tratamento do tinido. Ela induz estimulação elétrica de neurônios corticais pela criação de um campo magnético breve e focal na superfície cerebral. Quando os pulsos magnéticos são realizados repetitivamente e ritmicamente, o processo é chamado de EMTC repetitiva. O campo magnético é breve (microssegundos), relativamente fraco, e declina rapidamente à medida que se afasta do gerador.
Na maioria dos estudos, a EMTC repetitiva foi realizada com pulsos de baixa frequência, aplicados a um dos lobos temporais por 30 minutos, uma vez ao dia, por 3-10 dias consecutivos. Independente da técnica usada, resultados benéficos são obtidos em até 50% dos pacientes. Embora o efeito do tratamento dure apenas seis meses em alguns casos, a maioria dos estudos não conseguiu demonstrar supressão a longo prazo do tinido, sendo que os efeitos duraram apenas horas a dias. Para melhorar esses resultados, outros estudos ainda estão em andamento, na tentativa de compreender melhor os parâmetros mais adequados para sua utilização.

Fonte: Bibliomed