Houve 1.150 casos de psoríase incidente, 1.069 dos quais foram utilizados para análise. Comparadas com as mulheres que não bebem álcool, o risco relativo para psoríase foi de 1,72 (IC 95% 1,15 a 2,57) para um consumo de álcool de 2,3 doses / semana ou mais. Quando examinados pelo tipo de bebida alcoólica, havia uma associação entre psoríase e consumo de cerveja (RR para 5 doses / semana, 1,76, IC 95% 1,15 a 2,69), vinho tinto, vinho branco e licor foram não foi significativamente associados com o risco de psoríase. A associação com a ingestão de cerveja se tornou mais forte em um subconjunto dos casos de psoríase confirmada (RR para 5 doses / semana, 2,29 IC 95% 1,36 a 3,85).
Concluiu-se que o consumo de cerveja está associado a um risco aumentado de desenvolvimento de psoríase entre as mulheres. Outras bebidas alcoólicas não aumentaram o risco de psoríase.
Introdução
A psoríase é doença afecção crônica da pele, com fatores de piora ou melhora variados e com importante base genética. Há dois picos de incidência da psoríase, sendo o primeiro antes dos 30 anos e o segundo após os 50 anos. As formas clínicas variam, porém a mais comum é a psoríase vulgar ou em grandes placas. Há ainda as formas pustulosas, eritrodérmicas, palmoplantares, gutatas e outras, cada uma delas com diferentes fatores associados, diferentes tratamentos e diferentes prognósticos.
Uma série de fatores pode exacerbar quadros psoriásicos, dentre os quais podemos citar infecção pelo HIV, uso de corticosteróides orais, traumas, estresses, ingestão de álcool, clima seco, uso de drogas (beta-bloqueadores, lítio, AINES, cloroquina), infecção por estreptococos beta-hemolíticos e outros.
Manifestaççoes Clínica
A forma vulgar é caracterizada por grandes lesões eritematosas e descamativas, pruriginosas, disseminadas e que normalmente poupam a face. Há uma descamação fina e prolongada, e as lesões apresentam os sinais da vela (descamação ao passar o dedo) e do orvalho sangrante (sangramento com descamação mais vigorosa).
Não é comum que pacientes com psoríase vulgar sejam internados, mas em casos de controle muito difícil ou com acometimento extenso é um expediente que pode ser adotado.
A psoríase eritrodérmica é uma forma da doença que determina a internação do paciente. Nela, as placas são substituídas por eritema difuso e descamação, o que pode se dar de forma aguda ou crônica. É comum esse achado após infecção pelo HIV ou uso de corticosteróides, e o paciente deve ser acompanhado com cuidado quanto às medicações a serem utilizadas e ao balanço hidroeletrolítico. O quadro clínico é grave com fadiga, mialgias, anemia e desidratação.
A psoríase pustulosa pode ser generalizada ou localizada. Nas formas localizadas, a pustulose palmoplantar é mais freqüente, com pústulas estéreis nas eminências tenar e hipotenar. A acrodermatite de Hallopeau também é uma manifestação de pústulas nos dedos, mas pode haver destruição e osteólise total nas extremidades. Nas formas generalizadas, quase sempre existe a conotação de doença sistêmica, e nesses pacientes a internação é muito comum.
Há febre, mal-estar, leucocitúria, hipoalbuminemia e hipocalcemia, todos fatores que devem ser avaliados pelo clínico responsável. Um fator que pode levar os doentes a desenvolverem essa forma da doença é o uso maciço de corticosteróides ou antiinflamatórios.
Acometimento ungueal com pitching, onicólise e outros achados são comuns na psoríase e de abordagem mais complexa que a doença cutânea. Também as articulações podem ser acometidas pela psoríase, variando desde quadros leves até quadros deformantes e dolorosos, e nesses casos é fundamental o acompanhamento conjunto com a reumatologia. Trata-se de uma artropatia seronegativa.
Diagnóstico
A psoríase caracteriza-se na histopatologia por ortoceratose, pústulas espongiformes de Kogoj, abscessos de Munro, acantose, ausência de granulosa, espongiose leve, edema das papilas e capilares dilatados. Em geral, o quadro clínico da psoríase clássica não representa maiores dificuldades para o diagnóstico.
Diagnóstico Diferencial
Pode-se afirmar que é necessário pensar em diagnósticos diferenciais para cada forma de psoríase. A forma vulgar em grandes placas costuma ser muito característica. Nas formas eritrodérmicas, é importante pensar em linfomas, pênfigos, farmacodermias e outras doenças que cursam com quadro semelhante. Nas lesões ungueais, o líquen plano deve ser lembrado, podendo-se diferenciar as moléstias pelo acometimento cutâneo simultâneo, se presente, e também pelo exame histopatológico. Formas pustulosas podem ser confundidas com a pustulose exantemática aguda, farmacodermias e buloses.
Tratamento Tópico
Os tratamentos tópicos podem ter sucesso naqueles pacientes com formas leves da moléstia.
Queratolíticos, umectantes, coaltar e antralina são medicações que têm efetividade razoável para psoríase. Lembrar sempre que a vaselina é um excelente hidratante de barreira, disponível para todos os pacientes e a baixo custo.
Os corticosteróides tópicos ainda são os pilares no tratamento tópico da psoríase. Deve-se atentar para a taquifilaxia que ocorre com os corticosteróides, menos evidenciada coma betametasona, além de seus inúmeros efeitos colaterais no uso prolongado e/ou em superfícies extensas (estrias, Cushing, atrofia cutânea e outros).
O calcipotriol, análogo da vitamina D3, tem ação antipsoriásica moderada, com menos efeitos colaterais que os corticóides e com potência moderada. Tem baixa atividade hipercalcêmica, e pode ser associado com praticamente qualquer tratamento oral ou tópico. O calcitriol parece ser ainda menos irritativo que o calcipotriol.
Tacrolimo, pimecrolimo, tazaroteno e 5-fluorouracil são outras drogas com uso ocasional na psoríase. As duas primeiras foram utilizadas recentemente com bons resultados e pouca irritação para lesões do segmento cefálico.
Particularmente em pacientes de enfermaria, os cuidados tópicos assumem um aspecto acessório e devem ser seguidos pelos tratamentos sistêmicos variados.
Os métodos de Ingram (antralina e coaltar + UVB) e Goeckerman (coaltar e UVB) podem ser utilizados com bons resultados, mas costumam ser desagradáveis para os pacientes.
Tratamentos Orais
Estas drogas são reservadas para pacientes com acometimento extenso, sintomas importantes que necessitem resposta terapêutica rápida ou com falhas terapêuticas numerosas que justifiquem a utilização de medicamentos potencialmente tóxicos.
O metotrexato é a droga usada com maior freqüência na psoríase. Antagoniza o ácido fólico e é contra-indicado em crianças, gestantes, hepatites, doença infecciosa em atividade, insuficiência renal, úlcera péptica, leucopenia, plaquetopenia e HIV.
Deve ser usada também com extremo cuidado na vigência de consumo etílico.
A triagem pré-tratamento deve incluir uma radiografia de tórax, hemograma completo, sorologias para hepatites e HIV, e PPD. Exames regulares devem ser solicitados, na expectativa de evidenciar efeitos colaterais severos. O uso diário de ácido fólico é recomendado, e mesmo doses de 5 mg diárias não parecem afetar o sucesso do tratamento.
É muito útil nas formas artropáticas, pustulosas e eritrodérmicas. Pode ser usado com acitretina, ciclosporina, PUVA e UVB. Contudo, particularmente com PUVA, deve-se tomar algumas precauções a fim de evitar efeitos carcinogênicos aditivos.
O uso é seguro até a dose de 1,5 g, quando se deve avaliar a biópsia hepática. A toxicidade hepática é preocupação primordial e é dificilmente abordada por exames bioquímicos ou mesmo imagenológicos, podendo cursar com hepatite e até mesmo cirrose. A dose semanal vai até 30 mg.
A acitretina é um retinóide de segunda geração que veio substituir o etretinato. Como parte da acitretina é convertida em etretinato no organismo, principalmente com a ingestão alcoólica, a gestação é proibida até 2 anos após o tratamento.
Deve ser usada com cautela em doença renal, hepática, diabetes e hiperlipidemia. A dose é variável e há muitos esquemas descritos, seja com doses ascendentes até 70 mg ou com doses descendentes, mas parece haver bom controle da psoríase com até 30 mg/dia de acitretina. É particularmente útil na psoríase pustulosa. Além de descartar gravidez, os exames de triagem e durante o tratamento devem incluir hemograma completo, bioquímica sanguínea, colesterol e triglicerídeos. Para tratamentos muito longos, convém realizar radiografias do esqueleto. É útil também nas formas eritrodérmicas. As terapias que associam os retinóides a UVA (RePuva) ou UVB vêm obtendo cada vez mais aceitação e são alternativas para pacientes com formas graves da doença e para redução da dose do retinóide a ser utilizada.
A ciclosporina é um imunossupressor conhecido e potente, com excelente ação na maioria das formas de psoríase. Não é teratogênica, mas pode gerar fetos prematuros ou com baixo peso.
Deve ser evitada a todo custo em nefropatas ou hipertensos. Imunodeficiências, gota, neoplasias e hepatopatias são contra-indicações relativas. O uso concomitante de antagonistas dos canais de cálcio pode proteger os rins dos efeitos da ciclosporina.
A dose administrada é de até 6 mg/kg/dia, e deve-se preferir os ciclos de 12 semanas, com períodos de descanso entre eles, de forma a minorar os efeitos colaterais. Cefaléia, náuseas, diplopia, mialgia e dispepsia são alguns dos efeitos colaterais associados ao uso da ciclosporina, assim como hipertricose, hiperplasia gengival e distúrbios hidroeletrolíticos. A ciclosporina pode ser iniciada em pacientes com formas clínicas graves da psoríase buscando-se um controle mais rápido da doença, seguindo-se então com o uso da acitretina para controle mais prolongado dos pacientes.
Outras drogas potencialmente úteis na psoríase são a azatioprina, a sulfassalazina e a hidroxiuréia.
A fototerapia é um recurso muito útil para o tratamento da psoríase, e parece ser a terapia com maior prazo de remissão pós-tratamento. A terapia com UVA é usada em conjunto com psoralênico, que deve ser ingerido até 2 horas antes da exposição lumínica. Devem ser tomados cuidados com o cristalino (catarata), neoplasias de pele, queimaduras, prurido excessivo e doenças pioradas pela exposição à luz (lúpus), e os protocolos de doses de manutenção não devem ser extrapolados. O uso de UVB também é útil e conta com menos efeitos colaterais que a PUVA, particularmente o UVB de banda estreita. Os tratamentos com fototerapia têm melhores resultados em pacientes com formas graves de psoríase vulgar, mas, embora apresentem taxas de remissão mais prolongadas que os tratamentos medicamentosos, seu início de ação é mais lento. Não devem ser usados em pacientes eritrodérmicos. Em pacientes internados, essas formas de terapia têm pouca utilidade por esses últimos aspectos.
Novos conceitos no tratamento da psoríase parecem estar se estabelecendo com o surgimento das drogas classificadas como imunoterápicas. Contudo, o alto custo dos tratamentos ainda representa um enorme obstáculo para a quase-totalidade dos doentes.
O alefacept age na ativação e proliferação das células T e deve ser usado na dose de 7,5 mg/semana/IV ou 15 mg/semana/IM, em ciclos de 12 semanas. Os efeitos colaterais são pobres, mas deve-se realizar monitorização do número de linfócitos. Recentemente, casos de linfoma de células T têm sido relatados com o uso prolongado da medicação, o que requer estudos mais cuidadosos para seu uso sistemático.
O etanercept é um recombinante do receptor de TNF alfa. É usado na dose de 25 mg duas vezes por semana. Tem sido estudado em conjunto com o metotrexato, com bons efeitos no controle da doença.
O efazulimab e o infliximab são anticorpos monoclonais em estudo para tratamento da psoríase, com boas perspectivas até agora. O efazulimab age contra receptores CD11a e é administrado na dose de 2 mg/kg/semana, 12 semanas. Efeitos colaterais como náuseas, febre e calafrios tendem a involuir com o tratamento. Já o infliximab bloqueia a ação do TNF alfa (anticorpo quimérico humanizado), sendo eficaz para psoríase na dose de 10 mg/kg, endovenoso, com 0,2 e 6 semanas. O infliximab aguarda maior sistematização para uso em psoríase, muito embora já seja usado em alguns pacientes selecionados e já esteja liberado para artrite reumatóide e doença inflamatória intestinal. Prurido, reações no local da injeção, cefaléia e agravamento de distúrbios cardíacos são alguns dos achados possíveis com infliximab. A infusão é realizada em 2 horas, e pode-se reaplicar após 16 semanas da última dose, dependendo da reativação da doença.
Fonte:
01 - Archives of Dermatology, Volume 146, Number 12, 2011, Pages 1364-1369
02 - Blibliomede: Guia de Dermatologia Hospitalar - Capítulo 14 - Psoríase
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