Saúde Publica: Mal de Alzheimer

Caro leitor hoje iniciará mais uma de nossas seções, onde iremos informa-los a cada semana sobre assuntos exclusivos de Saúde Publica. Faça seu comentário e envie para nos o que você gostaria de saber e aproveite para tirar suas duvidas sobre os diversos temas que abordamos em nosso blog. E para inaugura essa seção vamos discutir um dos mais polemico problemas de saúde publica que atingem a população mundial.

Mal de Alzheimer 

Histórico da Doença

Foi através de Alois Alzheimer, médico alemão que viveu entre a segunda metade do século XIX e o início do século XX, após publicar, em 1907, o artigo A characteristic serious disease of the cerebral cortex, em que apresenta os achados clínicos e anatomopatológicos de um caso peculiar. Auguste D. foi atendida inicialmente aos 51 anos, quando passou a apresentar sintomas delirantes (ciúmes intensos) em relação ao marido. Alterações de linguagem e de memória, além de desorientação no tempo e no espaço instalaram-se logo em seguida, com piora progressiva. A paciente faleceu quatro anos e meio após o início dos sintomas, em estágio avançado de demência, e foi submetida a exame anatomopatológico.

Alzheimer observou acúmulo de placas características no espaço extracelular (placas senis) e lesões neurofilamentares no interior de neurônios, distribuídas difusamente pelo córtex cerebral. Cinco anos após, em 1912, o renomado professor de Psiquiatria alemão E. Kraepelin faz pela primeira vez menção, em seu compêndio de Psiquiatria, a “esta doença descrita por Alzheimer”. A partir dessa época, o epônimo Doença de Alzheimer passou a ser utilizado para os casos de demência ocorrendo na faixa etária pré-senil (antes dos 65 anos) e que apresentavam características clínicas e neuropatológicas semelhantes à paciente inicialmente descrita.

Durante várias décadas, esse diagnóstico ficou reservado a tais casos de demência degenerativa présenil, em oposição aos casos bem mais freqüentes - e já conhecidos no início do século XX - de Demência Senil. Esta dicotomia teve raízes em disputas acadêmicas entre diferentes escolas psiquiátricas alemãs naquela mesma época. Foi apenas muitas décadas após, no final dos anos 60, que diferentes estudos demonstraram que a então denominada Doença de Alzheimer e a Demência Senil eram, na realidade, a mesma condição clínico-patológica, embora com algumas diferenças de apresentação clínica. A partir da década de 70, o termo Doença de Alzheimer passou a ser empregado de forma indistinta para os casos de demência degenerativa que apresentavam as lesões cerebrais descritas (placas senis e emaranhados neurofibrilares), independentemente da faixa etária de início dos sintomas.

Em 1984, um grupo de pesquisadores propôs critérios diagnósticos para a Doença de Alzheimer, que, a partir de então, passaram a nortear as pesquisas e a atividade clínica de atendimento a estes pacientes. Esses critérios serão apresentados adiante. Com o aumento substancial da expectativa de vida da população mundial verificado nas últimas décadas, a Doença de Alzheimer tornou-se um sério e importante problema de saúde individual e coletiva, em decorrência da significativa incapacidade que acarreta aos pacientes, das influências sobre os familiares e cuidadores, além dos custos diretos e indiretos que ocasiona.

O que é?

A doença de Alzheimer (DA) é uma condição degenerativa do sistema nervoso central caracterizada por quadro clínico demencial. O seu início é, geralmente, gradual e insidioso. Vai se dando um declínio progressivo, lento e simultâneo da memória, do aprendizado, da linguagem e das habilidades viso-espaciais e, por fim, de toda a cognição. A personalidade se modifica, de modo gradual. As alterações cognitivas apresentam certa flutuação, melhorando e piorando ao longo dos dias, mas tomando um rumo final no sentido de declínios graves.
A DA é a principal causa de demência atualmente e sua prevalência aumenta gradualmente com o envelhecimento da população, sendo de 3% entre 65-74 anos, 18,7% entre 75-84 anos e 47,2% acima dos 85 anos. A incidência também segue esta mesma tendência, aumentando de 0,5% ao ano dos 65 aos 69 anos para 8% ao ano acima dos 85 anos.

A doença de Alzheimer tem duração clínica média de 7 a 11 anos, culminado com o óbito. As principais causas de morte incluem pneumonia aspirativa, sepsis, imobilidade e desidratação, causadas, principalmente, pela dificuldade do paciente em deglutir alimentos e água. Há que se mencionar aqui a especial dificuldade para se identificar e tratar doenças concomitantes ao curso da doença de Alzheimer.

Sinais e Sintomas

O quadro clínico da DA envolve principalmente alterações das funções cognitivas, da memória, do aprendizado, da linguagem, das habilidades viso-espaciais e as manifestações neuropsiquiátricas. Alterações dos sistemas sensoriais e motores primários podem ocorrer, sendo, porém, raras, principalmente nos estágios iniciais da doença.

Um dos primeiros sintomas da DA é a incapacidade de se aprender novas informações. A memória episódica (aquela relacionada com eventos e fatos do dia-a-dia) está deficitária já nas fases iniciais da DA, e isto é chave para o seu diagnóstico. Primeiramente, o paciente torna-se repetitivo e esquece facilmente eventos, compromissos e datas. Perde objetos e não dá recados. Tanto o armazenamento quanto a evocação estão prejudicados. O hipocampo é a principal estrutura relacionada com estas funções cerebrais; como está lesado desde os estágios iniciais da DA, estas manifestações clínicas são esperadas já neste estágio.

A memória semântica é um componente da memória de longo prazo, relacionada com o conhecimento de objetos, fatos e conceitos, assim como o conhecimento de palavras e seu significado. A memória semântica dá a significação para as nossas experiências sensoriais. A memória semântica não está muito alterada nas fases iniciais. Porém, com a evolução da DA, há sua deterioração. O paciente torna-se progressivamente incapaz de relembrar fatos de sua vida, fatos gerais, nomes de pessoas e de objetos. Apresenta dificuldade para dar significado a diferentes palavras. O paciente desenvolve anomia e dificuldade para gerar listas de palavras. Com o avançar do quadro demencial, o paciente passa a se lembrar apenas de fatos exaustivamente aprendidos e muito marcantes em sua história pessoal. Mesmo assim, lembra-se apenas de maneira fragmentada e desconexa. O declínio da memória semântica relaciona-se a lesões no neocórtex temporal esquerdo.

A memória de trabalho (habilidade de armazenar e manipular pequenas quantidades de informações rapidamente) também fica alterada já nas fases iniciais da doença de Alzheimer. Ela depende da integridade de áreas envolvidas com o aprendizado e com a memória – particularmente, córtex prefrontal e córtex têmporo-parietal posterior – e da inervação colinérgica para estas áreas. Sabidamente, estas estruturas estão alteradas desde o início da doença.

As habilidades viso-espaciais e práxicas do paciente, tais como a capacidade de se orientar em um local desconhecido, de cozinhar e de manipular objetos, estão prejudicadas já nas fases iniciais da doença de Alzheimer. O desenho torna-se anormal precocemente. Com a evolução deste quadro, a capacidade de se vestir e de realizar tarefas exaustivamente aprendidas também vai diminuíndo e o paciente desenvolve apraxia (incapacidade de realizar atividades motoras complexas). O paciente passa a ter dificuldade para se orientar em locais conhecidos, como no seu bairro ou dentro de sua casa, podendo ficar perdido nesses locais. Estas funções dependem principalmente do córtex parietal direito e do córtex parietal esquerdo, que estão comprometidos desde a fase inicial da DA.

Os déficits de linguagem sobrepõem-se, ao menos nos estágios iniciais, a algumas alterações da memória semântica, como a dificuldade para gerar listas de palavras, para achar palavras que se encaixem no contexto de seu discurso, apesar de as estruturas fonética e gramatical da linguagem permanecerem de certo modo bem preservadas e de ocorrer o desenvolvimento da anomia. Com a evolução do quadro, o paciente vai apresentando uma afasia motora e, depois, uma afasia sensorial. Nos estágios mais avançados, o paciente pode ficar em completo mutismo. A base para estas alterações são as lesões nas áreas de Wernicke e de Broca, junto com lesões em outras áreas do córtex fronto-temporal do hemisfério dominante.

No curso da doença, o paciente perde progressivamente a capacidade de raciocinar e de resolver os problemas da vida cotidiana, de julgamento das situações sociais e das suas ações frente a elas. Ele perde a habilidade matemática para lidar com dinheiro. A capacidade para dirigir automóvel vai desaparecendo. Os familiares podem se deparar com a necessidade de impedir o paciente de dirigir e de lidar com o seu próprio dinheiro. Tudo isso vai levando o indivíduo a perder, gradualmente, a capacidade de realizar suas atividades laborativas, as atividades do seu dia-a-dia e de interagir adequadamente com seu ambiente. Seu relacionamento social vai ficando restrito a indivíduos bem próximos, como os familiares e os cuidadores. O paciente torna-se cada vez mais dependente destes, até para realizar atividades das mais simples, como alimentar-se e tomar banho. Estes problemas relacionam-se a um somatório de todas as manifestações da DA e estão relacionados principalmente com lesões fronto-parietais.

As manifestações neuropsiquiátricas são comuns na DA, sendo que 88% dos pacientes podem apresentá-las em algum momento no curso da doença. Diferentemente das alterações cognitivas, elas seguem um padrão temporal de apresentação mais irregular, isto é, podem aparecer em qualquer estágio da doença e têm caráter geralmente transiente.

Habitualmente, a manifestação neuropsiquiátrica mais comum é alteração da personalidade do paciente, principalmente o desenvolvimento de apatia, caracterizada por uma reduzida iniciativa para começar e/ou participar de uma atividade qualquer, por uma perda do interesse e pela indiferença emocional. Outras manifestações comuns são o egocentrismo, a impulsividade, a irritabilidade e o afastamento social.

Episódio de transtorno depressivo maior é incomum na DA. Porém, esses pacientes apresentam sintomas comuns ao transtorno depressivo maior, como disforia associada a sentimentos de inadequação e de desesperança, sem preencher os critérios para um episódio depressivo maior. A ansiedade também é comum e normalmente está relacionada à disforia e à agitação.

A agitação (definida como atividade motora aberrante, agressão física ou verbal, incapacidade para descansar) ocorre em cerca de 60% dos pacientes e é causa de grande estresse para os cuidadores e um dos principais motivos para a institucionalização dos pacientes. Logo, deve-se prontamente tratá-los e acompanhá-los mais sistematicamente para evitar que novos episódios possam ocorrer. Os delírios são comuns, destacando-se os do tipo persecutório, os de infidelidade e a síndrome de Capgras (paramnésia reduplicativa, a síndrome dos sósias). As alucinações são menos comuns e, quando presentes, é preciso estar atento à possibilidade de quadro de delirium superposto àquele de DA. As lesões fronto-parietais, as lesões do sistema límbico e o déficit colinérgico causam uma ruptura na comunicação entre estas áreas, responsável pelo aparecimento destes sintomas na DA.

Também podem ocorrer distúrbios do sono, do comportamento sexual, da alimentação e do peso.  Convulsões, síndromes do lobo parietal não dominante, presença de reflexos primitivos e reação catastrófica podem ser observados durante a evolução da DA.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial da DA deve ser baseado na história clínica e no exame físico do paciente, em achados laboratoriais e em estudos de neuroimagem.

Tratamento

O tratamento na DA deve conter medidas educacionais a respeito da doença, tanto para os pacientes como para seus familiares e para os cuidadores. Cabe dar-lhes adequada noção do curso e do prognóstico, sem anular-lhes a esperança, o que ajuda a diminuir a angústia. Devem ser instituídas modificações ambientais, no intuito de minorar o impacto das alterações comportamentais dos pacientes.

Fonte: blibliomed.