Saúde Pública: Meningite

Conceito 

Bactérias, vírus e outros microrganismos, acometendo o sistema nervoso central (SNC), podem produzir um processo inflamatório que, quando restrito às meninges, recebe o nome de meningite. Havendo comprometimento simultâneo das meninges e do parênquima cerebral, ela se denomina meningorncefalite; o comprometimento concomitante da medula espinhal é denominado encefalomielite; quando o processo se restringe ao parênquima, recebe o nome de encefalite. A diferenciação entre a meningite não-purulenta (asséptica) e encefalite é freqüentemente indistinta e arbitrariamente delineada em bases clínicas. Basicamente, esta distinção é feita em função do estado de consciência alterado, observado nas encefalites.

 Tipos

• Meningites purulentas

• Meningites não-purulentas

  

Meningites purulentas 

As meningites purulentas continuam a responder por uma alta taxa de mortalidade e morbidade, apesar de todo o desenvolvimento alcançado com as drogas antimicrobianas.

Do ponto de vista conceitual, as meningites caracterizam-se pela inflamação das meninges, ocorrendo quando o espaço subaracnóideo é infectado por bactérias. O diagnóstico precoce e a instituição do tratamento adequado são responsáveis pelo sucesso terapêutico e pela prevenção de seqüelas. 

 Etiopatogenia

 As bactérias patogênicas alcançam o SNC das seguintes maneiras: 

1- Por invasão direta, se existe comunicação entre o liquor e a superfície externa; 

2- Por disseminação bacteriana de estruturas contíguas; 

3- Por disseminação hematogênica.

Em linhas gerais, no entanto, o sucesso ou não da infecção depende de um defeito na barreira externa (defeitos congênitos, trauma, neurocirurgia) ou de fatores relativos à virulência do patógeno, responsável pela sua “agressividade” e penetração na barreira hematoencefálica. A invasão e o neurotropismo, um complexo fenômeno dinâmico, influenciado por múltiplas interações entre o microrganismo e as defesas do hospedeiro, resultam seqüencialmente em colonização, invasão sistêmica, sobrevida intravascular e penetração da barreira hematoencefálica. Portanto, a patogênese da meningite depende da invasão sistêmica do hospedeiro, da penetração da barreira hematoencefálica, da replicação bacteriana no liquor e da bacteremia secundária recorrente que, se não tratada, ocasionará a morte do hospedeiro.

Os agentes responsáveis pelas meningites variam de acordo com o grupo etário acometido.

Na faixa etária de 0 a 1 mês, predominam Streptococcus do grupo B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes e outros gram-negativos.

Entre 1 mês e 6 anos de idade, o Haemophilus influenzae tipo B é a bactéria mais comum. Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae produzem meningite em todas as faixas de idade infantil. Os picos de maior incidência dessas infecções ocorrem entre 1 mês e 1 ano de idade. Após 1 ano de idade, a freqüência cai dramaticamente.

Entretanto, entre os 6 e os 19 anos, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis reassumem como os principais agentes etiológicos.

Qualquer bactéria pode produzir meningite. Haemophilus influenzae, N. meningitidis e S. pneumoniae respondem por aproximadamente 80%-90% dos casos. Infecções por Listeria monocytogenes são o quarto tipo mais comum de meningite não-traumática em adultos. Menos freqüentemente, encontramos o S. aureus e o Streptococcus do grupo A, associados a abscessos cerebrais, abscesso epidural, trauma craniano, procedimentos neurocirúrgicos ou tromboflebite craniana. Enterobactérias como Klebsiella, Proteus e Pseudomonas são usualmente encontradas em conseqüência de punção lombar, anestesia espinhal ou complicando derivação ventriculoperitoneal. Patógenosmais raros incluem Salmonella, Shigella, Clostridium, N. gonorrhoeae e Acinetobacter calcoaceticus.

Fisiopatologia

 Os componentes bacterianos implicados na virulência dos organismos comuns causadores de meningite são a cápsula, a parede celulare os lipopolissacarídeos. A superfície mucosa na nasofaringe é o sítio inicial da colonização do H. influenzae tipo B, do Streptococcus pneumoniae e da N. meningitidis, que são patógenos meníngeos. O sítio inicial de colonização na nasofaringe geralmente resulta num estado de portador assintomático. Ao escapar da fagocitose, o organismo entra no sistema nervoso através de sítios vulneráveisdabarreira hematoencefálica. Devido à insuficiência de fatores humorais e à atividade fagocitária do liquor, os organismos sofrem multiplicação rápida e liberam componentes ativos da parede celular ou associados à membrana.

Antibioticoterapia inicial resulta em rápida lise de bactéria, com liberação de grandes concentrações de produtos bacterianos ativos no liquor. Estes produtos, devido à sua potente ação inflamatória, estimulam as células endoteliais ou células cerebrais equivalentes a macrófagos, ou ambas, a produzirem fator de necrose tumoral, alfa-interleucina 1 e outros mediadores. Essas citocinas ativam receptores promotores de adesão nas células endoteliais dos vasos cerebrais, resultando em atração e fixação de leucócitos aos sítios estimulados. Uma vez aderidos, os leucócitos atravessam as junções intercelulares. Concomitantemente, as citocinas ativam a fosfolipase A2, com subseqüente formação de fatores ativadores de plaquetas e metabólitos do ácido araquidônico. A permeabilidade da barreira hematoencefálica modifica-se em diferentes graus, e proteínas séricas e outras macromoléculas penetram o liquor. O aumento na permeabilidade da barreira leva ao edema vasogênico. Grande quantidade de leucócitos entra no espaço subaracnóideo e libera substâncias tóxicas, resultando em edema citotóxico.

Estes conceitos sobre a fisiopatologia molecular da meningite bacteriana demonstram que, se não ajustados pronta e efetivamente, os eventos inflamatórios alteram a dinâmica liquórica, o metabolismo cerebral e a auto-regulação cerebrovascular, resultando em seqüelas graves para o paciente.

Epidemiologia

  A meningite bacteriana é mais freqüente no primeiro mês de vida do que em qualquer outra idade.

As meningites provocadas por H. influenzae, S. pneumoniae e N. meningitidis são de distribuição mundial e ocorrem durante o outono, o inverno e a primavera.

Na meningite meningocócica, observam-se surtos epidêmicos que tendem a ocorrer em ciclos de 10 em 10 anos. Outro dado de importância é o freqüente aumento de meningite por H. influenzae em pacientes acima de 50 anos, ao contrário da meningocócica, que tende ao declínio nessa faixa etária. A meningite pneumocócica predomina em pacientes muito jovens e em adultos com mais de 40 anos.

Sinais e Sintomas

  Os sinais e sintomas precocemente observados no curso da meningite purulenta incluem febre, cefaléia intensa e meningismo. A rigidez de nuca e os sinais de Kerning e Brudzinski devem ser diferenciados da rigidez cervical encontrada em fraturas, artrite e abscesso da coluna cervical, torcicolo, distonia e pneumonia apical. Nestes casos, há resistência a qualquer movimento do pescoço, e não unicamente à sua flexão.

Entretanto, em pacientes muito jovens, idosos ou comatosos, os sinais clássicos de irritação meníngea, citados anteriormente, podem estar ausentes. Recém-nascidos freqüentemente manifestam febre, distúrbios respiratórios, sintomas gastrointestinais e letargia. Na faixa etária de 1 mês a 2 anos, o quadro é dominado por irritabilidade, vômitos, inapetência, apnéia e convulsões. Nestas crianças e em recém-nascidos, a febre pode estar presente, mas usualmente nota-se hipotermia.

Meningismo também não deve ser esperado em pacientes com derivações (shunts) ventriculares infectadas. Os sintomas mais freqüentes, nesse caso, são cefaléia, náuseas, letargia e alteração do estado de consciência, observadas em 65% dos pacientes. Cefaléia e outros sintomas de hipertensão intracraniana podem ser o único sinal de infecção.

A meningite meningocócica tende a apresentar-se em epidemias, com evolução extremamente rápida. O meningococo atinge as meninges a partir de sua passagem da nasofaringe para o sangue. O início é acompanhado por um rash petequial ou purpúrico, ou por grandes equimoses localizadas no tronco e nos membros inferiores. Ainda que classicamente associadas ao meningococo, também ocorrem petéquias por Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae. O meningococo é responsável por cerca de 30% a 40% das meningites purulentas. A maioria dos casos é causada por cepas do tipo A. Casos esporádicos associam-se às cepas dos tipos B, C e D. Apesar de poder ocasionar meningite em qualquer idade, atinge comumente crianças com idade inferior a 10 anos. O seu não-reconhecimento e o atraso na instituição da terapia apropriada são extremamente danosos. Surdez, paralisia da musculatura extrínseca dos olhos, amaurose, alterações mentais, convulsões e hidrocefalia respondem pelas complicações e seqüelas mais comumente encontradas. Quando não tratada, a mortalidade da meningite pode atingir 90% dos casos. O prognóstico é pior em lactentes, idosos debilitados e nos casos que cursam com hemorragia maciça da supra-renal.

A meningite pneumocócica é geralmente precedida de infecção pulmonar, do ouvido ou dos seios paranasais. As válvulas cardíacas podem estar afetadas. O alcoolismo, a asplenia e a doença falciforme predispõem à ocorrência da meningite pelos pneumococos.

A meningite causada pelo estreptococo do grupo A ocorre mais comumente em crianças com história prévia de otite média, faringite ou infecções dermatológicas (Chow e Muder, 1992). Streptococcus do grupo B podem acometer crianças e adultos, porém é mais prevalente no período neonatal, podendo causar celulite, bacteremia e osteomielite (Farley e cols., 1993).

A meningite pelo H. influenzae usualmente ocorre após infecção do trato respiratório superior e ouvido médio. Devido ao exsudato espesso, com tendência a aderências e septações, ela pode produzir bloqueio liquórico, com conseqüente hidrocefalia.

Meningite na presença de furúnculos ou seguindo procedimento neurocirúrgico sugere infecção Staphylococcus coagulase-positiva. Os Staphylococci são os agentes etiológicos mais encontrados nas infecções relacionadas a derivações ventriculares (65% a 85%), sendo o S. epidermidis (47% a 64%) mais comum que o S. aureus (12% a 29%). Staphylococci coagulase-negativos são causadores quase exclusivos de meningite pós-neurocirurgia, sendo encontrados freqüentemente em cateteres de derivação ventriculoperitoneal (Kaufman e cols., 1990).

Já nas meningites observadas após traumatismo cranioencefálico, os principais agentes responsáveis são: Streptococcus pneumoniae (55%), Haemophilus influenzae (16%), Streptococcus do grupo A (8%), Neisseria meningitidis (6%), Staphylococcus (5%), bacilos gram-negativos (6% a 12%) e Streptococcus não-hemolíticos (2%) (Kaufman e cols., 1990).

Abscesso cerebral, doenças mieloproliferativas ou linfoproliferativas, defeitos nos ossos do crânio, colagenoses, metástases cerebrais e terapia com imunossupressores são condições clínicas que favorecem infecção por enterobacteriáceas, Listeria, Acinetobacter calcoaceticus e Pseudomonas.

Diagnóstico laboratorial

  A punção lombar deve ser realizada quando o diagnóstico de meningite é suspeitado com base nos sinais e sintomas clínicos. O liquor pode ser obtido em outros locais, como nos ventrículos, por punção suboccipital e shunts empregados para derivação ventricular. Em pacientes com sinais de aumento da pressão intracraniana, como papiledema e/ou déficits neurológicos focais, deve-se adiar a punção lombar e providenciar uma tomografia computadorizada, para evitar possíveis complicações da punção lombar, como a precipitação de hérnias cerebrais.

Nas meningites purulentas, a pleocitose do LCR é diagnóstica. O número de células varia de 1.000 a 100.000 células/mm3 (geralmente 500 a 5.000). Predominam os polimorfonucleares neutrófilos. A pressão liquórica mostra-se elevada (acima de 180mmH2O). Pressão superior a 400mmH2O sugere edema cerebral e risco de herniação.

O baixo nível de glicose no LCR tem sido considerado como um dos mais confiáveis indicadores de meningite, principalmente quando o seu valor encontra-se muito abaixo de 50% daquele do sangue.

A proteína liquórica encontra-se elevada (acima de 45mg%). O nível de cloreto é usualmente inferior a 700mg%, refletindo a desidratação. O estudo bacteriológico do liquor através da coloração por Gram permite a identificação do agente causal, na grande maioria dos casos. Culturas são positivas em 70% a 90% dos casos de meningite bacteriana e auxiliam, junto com o antibiograma, a orientação da terapêutica correta.

O resume os valores liquóricos normais e patológicos encontrados nas meningites bacterianas e outras doenças infecciosas do SNC.

A detecção de antígeno no sangue, na urina ou no liquor usando a contra-imunoeletroforese (CIE), testes de aglutinação de partículas de látex ou ensaio imunoadsorvente associado a enzima (ELISA) são úteis em determinar a espécie bacteriana e o sorotipo de bactérias encapsuladas. Os testes de aglutinação pelo látex apresentam uma sensibilidade de 90% a 100%, comparados a 85% a 95% para co-aglutinação e 65% a 75% para a imunoeletroforese de contracorrente. Esses testes são especialmente úteis nos casos de pacientes pré-tratados nos quais a cultura não demonstra positividade. Desidrogenase lática (LDH), enzimas lisozimais e dosagem de ácido lático podem ser úteis no prognóstico e no diagnóstico das meningites bacterianas. Têm sido relatadas elevações das isoenzimas 4 e 5 da desidrogenase lática e da transaminase glutâmico-oxalacética no liquor de pacientes com meningite bacteriana. A proteína C-reativa está alterada nas meningites bacterianas agudas e tuberculosa, e normal na virótica (asséptica).

Mais recentemente algumas técnicas empregando métodos de biologia molecular têm trazido avanços no auxílio diagnóstico das infecções do sistema nervoso. Os principais métodos são a reação de cadeia de polimerase (PCR), o nested-PCR e a amplificação de seqüência básica do ácido nucléico (NASBA). O PCR é o mais freqüentemente utilizado e permite o diagnóstico de infecções quando as demais técnicas são menos precisas.

Além do estudo liquórico, hemoculturas, culturas de focos de infecções aparentes (nasofaringe, celulites, artrites etc.), radiografias de tórax, crânio e seios da face colaboram para a detecção do sítio de disseminação e do agente etiológico.

Diagnostico Diferencial

Deve ser feito com abscesso cerebral, empiema subdural e abscesso epidural, porém, nesses casos, observam-se mais freqüentemente cefaléia focal, dor e déficits neurológicos.

Na presença de LCR com pleocitose, porém exame bacteriológico negativo, devem ser pesquisadas outras etiologias — virais, fúngicas, não-infecciosas, como sarcoidose, doença de Behçet, linfoma e metástases.

Tratamento

  As medidas gerais no tratamento da meningite bacteriana devem incluir: 

1- Os cuidados necessários à correção do choque séptico; 

2- A manutenção da hidratação e a correção dos desequilíbrios hidroeletrolíticos; 

3- O uso de antitérmicos e anticonvulsivantes; 

4- A redução do edema cerebral.

Prognóstico

Vários estudos têm mostrado que cerca de 30% a 50% das crianças com meningite bacteriana apresentarão seqüelas neurológicas, independentemente do tratamento inicial intensivo e de antibioticoterapia potente. As principais complicações incluem: 

1- Distúrbios auditivos; 

2- Desordens da linguagem; 

3- Anormalidades visuais; 

4- Retardo cognitivo; 

5- Distúrbios motores; 

6- Convulsões; 

7- Ataxia; 

8- Hidrocefalia; 

9- Diabetes insípido.

Em pacientes com idade inferior a 12 anos, déficits neurológicos focais e síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético respondem pela alta incidência de seqüelas neurológicas.

Prevenção

  Pessoas previamente sadias que tiveram contato com pacientes portadores de meningite pneumocócica não necessitam de quimioprofilaxia. Os contatos de pacientes portadores de infecção meningocócica deverão receber rifampicina ou sulfonamida, de acordo com a sensibilidade da cepa. Imunoprofilaxia com vacina é efetiva apenas para pacientes a partir de 2 anos de idade, e somente disponível contra os sorotipos A e C. Profilaxia com rifampicina para prevenção da meningite pelo H. influenzae do tipo B deverá ser prescrita somente para casos de contato domiciliar com crianças de idade inferior a 4 anos. O Quadro 62-4 apresenta as doses de rifampicina para profilaxia dos contatos de N. meningitidis e H. influenzae.

Meningites não-purulentas

Meningites não-purulentas (assépticas) caracterizam-se por sinais e sintomas meníngeos agudos, acompanhados de febre (38 a 40°C), sem distúrbio inicial significativo de consciência. O liquor apresenta-se isento de bactérias; observa-se pleocitose à custa de linfócitos; o nível de glicose encontra-se normal.

Os principais agentes responsáveis pela meningite asséptica são enterovírus, polivírus (tipos 1, 2 e 3), Coxsackie B (tipos 1-6), echovírus (tipos 1-9, 11-25, 30, 31), vírus da parotidite, arbovírus, herpes simples e varicela-zoster.

As meningites virais acompanham-se freqüentemente de cefaléia intensa, em região frontal, rigidez de nuca ou dor. Menos comumente, observam-se mialgia, náuseas, vômitos, dor de garganta e calafrios. Geralmente o paciente não apresenta sinais de toxemia, e a tríade clínica clássica de meningite (febre, cefaléia e rigidez de nuca) ocorre em menos da metade dos casos. Suspeita-se de meningite viral diante de determinadas manifestações sistêmicas: rash difuso (enteroviroses), síndrome da mão-pé-boca e herpangina (coxsackieviroses), miocardite ou pericardite (coxsackieviroses do grupo B).

Leptospirose e sífilis produzem pleocitose com quadro clínico de meningite asséptica. A leptospirose incide principalmente no verão e no outono. Durante o curso da doença, as espiroquetas podem ser isoladas do liquor. Este geralmente apresenta celularidade inferior a 500/mm3. Na forma não-ictérica, o quadro regride em dias a poucas semanas.

A meningite sifilítica pode ser assintomática ou apresentar-se como síndrome de meningite asséptica. O comprometimento dos nervos cranianos e as convulsões são mais comuns do que na meningite virótica. Pode ocorrer de meses a anos após a infecção primária; entretanto, a grande maioria no primeiro ano da doença. O quadro liquórico caracteriza-se por aumento de linfócitos, gamaglobulina elevada e reações sorológicas positivas para sífilis. Os regimes terapêuticos propostos incluem: (a) penicilina G aquosa, 4 milhões de unidades EV, a cada 4 horas, durante 14 dias; e (b) penicilina G procaína, 2,4 milhões de unidades IM/dia, combinada com Probenecid 500mg oral a cada 6 horas, durante 14 dias.

O curso da meningite viral é usualmente benigno e autolimitado, exceto em pacientes imunodeprimidos. Não existe terapêutica específica. Tratamento de suporte e hospitalização são em geral necessários, principalmente na presença de cefaléia intensa, febre e desidratação. Caso exista qualquer dúvida quanto à etiologia da meningite, bacteriana ou não, por achado no LCR de glicose diminuída ou predominância de polimorfonucleares, deve-se instituir antibioticoterapia até que os exames laboratoriais esclareçam o quadro. Punção lombar pode ser repetida após 8 a 12 horas e deve mostrar significativa redução do número de polimorfonucleares com predomínio de células mononucleares, em meningites virais.

Meningite tuberculosa

A meningite causada pelo bacilo de Koch representa uma complicação de infecção prévia em outro local do organismo. O principal foco de origem é o pulmão. O início do quadro meníngeo pode coincidir com a disseminação miliar aguda ou com a reativação do foco primário, podendo também ser a única manifestação da doença.

A meningite tuberculosa ocorre em todas as idades, com maior incidência em adultos jovens e crianças. Clinicamente, observam-se cefaléia, letargia, confusão e febre, associadas à rigidez da nuca, além dos sinais de Kerning e Brudzinski. Nas crianças jovens e nos recém-nascidos, apatia, hipersensibilidade, vômitos e convulsões são freqüentes, ao passo que a rigidez da nuca pode não ser proeminente ou mesmo ausentar-se do quadro clínico. Os sintomas têm evolução lenta, tendendo à cronicidade. Os sinais de envolvimento de nervos cranianos (paralisias oculares, paralisia facial ou surdez) podem ser observados quando da admissão hospitalar. Déficits neurológicos focais, como hemiparesias, sinais de hipertensão intracraniana e, mais raramente, sintomas referentes à coluna espinhal e às raízes dos nervos podem estar presentes.

O curso da doença, se não tratada, é caracterizado pela deterioração progressiva do estado mental e conseqüente coma. Associam-se paralisias de nervos cranianos, alterações pupilares, déficits focais, aumento da pressão intracraniana e posturas de descerebração, evoluindo para a morte dentro de 4 a 8 semanas após o início.

O liquor evidencia pressão inicial elevada e pleocitose de 50-500 células/mm3; inicialmente, com equilíbrio de polimorfonucleares e linfócitos; após vários dias, predominam os linfócitos. O conteúdo protéico está elevado e a glicose reduzida, mas raramente a valores semelhantes aos encontrados nas meningites purulentas.

A coloração pelo método de Ziehl-Neelsen pode detectar o bacilo. A cultura usualmente demora de 3 a 4 semanas para que haja crescimento. Caso se tenha o diagnóstico presuntivo, o tratamento deverá ser instituído imediatamente, independentemente dos resultados bacteriológicos.

A tomografia computadorizada do segmento cefálico poderá revelar a presença de exsudato preenchendo as cisternas basais, hidrocefalia, zonas de infarto e tuberculomas.

O diagnóstico diferencial deverá ser obtido com as meningites purulentas (pleocitose elevada), meningite sifilítica (positividade dos testes sorológicos e liquóricos para lues), meningite criptocócica, meningite neoplásica e meningite por neurocisticercose.

Com o tratamento precoce, observam-se 90% de cura. A tuberculose florida em outros órgãos ou a tuberculose miliar não afetam o prognóstico, desde que se misture a isoniazida. As recaídas ocorrem, às vezes, meses ou anos após a cura aparente. Cerca de 25% dos pacientes curados manifestam uma série de seqüelas, entre elas surdez, convulsões, amaurose, plegias e calcificações cerebrais.

O tratamento consiste na administração de uma combinação de drogas — isoniazida, rifampicina e uma terceira droga, que pode ser etambutol, etionamida ou pirazinamida. B estreptomicina e rifampicia .

Os efeitos colaterais mais importantes da isoniazida são a neuropatia e a hepatite. A neuropatia pode ser prevenida pelo uso concomitante de 50mg de piridoxina diariamente. Nos pacientes que desenvolvem hepatite, a droga deve ser descontinuada. Possíveis efeitos adversos da rifampicina incluem náuseas, vômitos, dor abdominal e tonteiras. A estreptomicina, com a rifampicina, tem a desvantagem de desenvolver resistência bacteriana quando administrada isoladamente. A ototoxicidade, com maior envolvimento do ramo vestibular do VIII nervo craniano, consiste no principal efeito colateral da estreptomicina.

A corticoterapia permanece controversa. Entretanto, pacientes com bloqueio subaracnóideo se beneficiam da sua utilização. Recomenda-se o uso de prednisona na dose de 60-80mg (2mg/kg em crianças) por dia. Considerando a resposta clínica, deve-se reduzir gradualmente esta dose. Se a resposta for satisfatória, suspender após 4 a 6 semanas.

Infecções fúngicas do sistema nervoso

  Os fungos podem dar origem a meningites, meningoencefalites, tromboflebites intracranianas, abscessos cerebrais e, raramente, aneurismas micóticos, que são causados por infecções bacterianas.

As principais doenças fúngicas que envolvem o SNC incluem: criptococoses, coccidioidomicoses, mucormicoses, candidíase e aspergilose.

Esses microrganismos são encontrados em portadores de outros processos patológicos, como leucemia, linfomas, doenças malignas, diabetes, colagenoses, imunodeficiências, e em usuários de drogas imunossupressoras. As infecções assim ocasionadas são denominadas oportunistas.

O quadro clínico desenvolve-se em um período de dias a semanas, com sintomatologia semelhante à da meningite tuberculosa. Freqüentemente, o paciente é afebril. O envolvimento de nervos cranianos, a hidrocefalia obstrutiva e as arterites complicam o curso da infecção, em virtude de seu caráter crônico.

Os achados do liquor são idênticos aos da meningite tuberculosa .

O diagnóstico é realizado pelo estudo do sedimento liquórico, corado por nanquim. Imunodifusão, agregação de partículas de látex ou testes de reconhecimento de antígenos são de grande valia.

A associação de infecção fúngica e tuberculose, leucemia ou linfoma é de ocorrência freqüente.

O tratamento consiste na administração endovenosa de anfotericina B. O uso intratecal, intracisternal ou intraventricular é geralmente reservado para os casos que pioram progressivamente, apesar da terapia endovenosa. Nos casos de meningite por coccidióides, a anfotericina B é administrada intratecalmente (reservatório de Ommaya) em associação com o uso parenteral. A adição de 5-fluocitosina  à anfotericina B resulta em melhora de eficácia do tratamento. O cetoconazol, seja isolado ou associado à anfotericina B, tem revelado ser adequado na supressão do processo.

Fonte: Bibliomed