Síndrome de Williams (SW)

Conceito

A Síndrome de Williams (SW), descrita em 1961, é um distúrbio genético multissistêmico. Apresenta quase sempre caráter esporádico embora existam relatos de casos familiares de herança autossômica dominante. Apresenta-se ao nascimento, acometendo o sexo masculino e feminino em igual proporção.

O fenótipo dos pacientes com SW inclui características como: aparência facial dismórfica, anormalidades cardiovasculares, destacando-se estenose aórtica supravalvular (EASV), perfil cognitivo e de personalidade ímpar, baixa estatura, retardo mental, anormalidades do tecido conjuntivo, hipercalcemia idiopática, baixo peso ao nascer, puberdade antecipada (mas não precoce) e anormalidades dentárias. O diagnóstico da SW é realizado através do quadro clínico e confirmado pelo teste de FISH (Fluorescence in situ Hibridization).

Essa síndrome é causada por uma deleção submicroscópica em 7q11.23 que inclui o gene da elastina. Genes adjacentes podem estar alterados também, permitindo denominar a SW um distúrbio de deleção de genes contíguos.

HISTÓRICO

A SW foi descrita em 1961, na Nova Zelândia, pelo Dr. J. C. P. Williams et. al. a partir de um estudo onde foi analisado um grupo de quatro crianças com estenose aórtica supra-valvular (EASV), retardo mental e características faciais dismórficas. Independentemente, Beuren et. al., em 1962, na Alemanha, descreveram a síndrome, observando, além dos aspectos previamente citados, a natureza amigável das crianças. Posteriormente, verificaram a presença de anomalias dentárias e estenose de artéria pulmonar periférica. Subsequentemente, em 1964, Garcia descreveu o primeiro caso de estenose aórtica supravalvular associada à hipercalcemia idiopática infantil. Bonham e Carter reconheceram as anomalias cardiovasculares como múltiplas estenoses arteriais que tendem a ocorrer na bifurcação das principais artérias, tanto na circulação pulmonar quanto na sistêmica. Algumas das características comportamentais associadas à SW foram identificadas por Von Armin e Engel. Já em 1975, Jones e Smith estudaram 19 pacientes com SW e observaram características constantes como baixa estatura, microcefalia e comportamento extrovertido.

Manifestação Clinica

A Síndrome de Williams (SW) é um distúrbio genético raro, mas bem reconhecido, que afeta o tecido conjuntivo e o sistema nervoso central (SNC).

Os indivíduos portadores da SW apresentam um microdeleção hemizigótica do braço longo do cromossomo 07, na região 7q11. 23, que inclui o gene da elastina. Ainda, acredita-se que genes adjacentes a esse locus podem estar envolvidos na produção do fenótipo da doença.

A SW é um distúrbio multissistêmico, com fenótipo complexo, que apresenta como principais características aparência facial dismórfica, anormalidades cardiovasculares, baixa estatura, retardo mental, anormalidades do tecido conjuntivo, perfil cognitivo e personalidade ímpar.

O aspecto facial típico dos pacientes com Síndrome de Williams caracteriza-se por: intumescência periorbitária, ponte nasal baixa, bochechas cheias, filtro longo, boca relativamente grande com lábios carnudos, testa ampla, assimetria crânio-facial, depressão bitemporal, nariz e queixo pequenos, achatamento dos ossos malares, má oclusão dentária, fendas palpebrais pequenas, prega epicântica, olhos azuis, padrão estrelado da íris e estrabismo.

As alterações cardiovasculares são de extrema importância devido a sua alta freqüência e repercussão clínica. A estenose aórtica supravalvular (EASV) é o achado mais comum, ocorrendo em 75 a 84% dos pacientes, e é a doença cardiovascular de maior significado clínico na Síndrome de Williams. Ao exame físico, a EASV manifesta-se como sopro sistólico melhor audível no foco aórtico e irradiando-se para as carótidas. À palpação, podem-se encontrar frêmitos na fúrcula esternal. Além disso, evidências de isquemia miocárdica nesses pacientes já foram documentadas. Outros achados cardiovasculares são estenoses pulmonares periféricas (EPP - 24%), defeito do septo ventricular (12%), diminuição do pulso periférico, hipoplasia aórtica difusa e outras estenoses arteriais. Alguns casos de prolapso de válvula mitral, coarctação da aorta, válvula aórtica bicúspide e insuficiência aórtica foram relatados.

Além das alterações cardíacas estruturais, a hipertensão arterial sistêmica é mais comum em crianças e adultos com SW, se comparados a indivíduos na população geral com mesma idade. Esse achado pode ser secundário à estenose renovascular ou à insuficiência renal resultante da nefrocalcinose hipercalcêmica. Diversos estudos relataram medidas mais elevadas da pressão arterial no braço direito do que no esquerdo.

O retardo mental é uma caraterística importante nos pacientes sindrômicos, ocorrendo em aproximadamente 75% desses. Habilidades cognitivas variam de leve a severo retardo mental, apresentando um quociente de inteligência (QI) variando de 41 a 80, com média de 56. Esses pacientes possuem habilidades verbais relativamente boas, conforme demonstrado pela maior parte dos estudos, que documentam déficit na cognição com preservação da linguagem. Em virtude do atraso no desenvolvimento, os indivíduos com SW, naturalmente, tendem a ser mais dependentes que indivíduos de mesma idade da população geral. No que se refere às habilidades da fala, as crianças têm relativa facilidade na expressão da linguagem. Problemas na compreensão auditiva, e vocabulário limitado são comuns, levando a dificuldades de aprendizado com repercussões negativas para vida escolar e acadêmica. Habilidades gramaticais são tipicamente normais: o discurso dos indivíduos é apropriado para sua idade.

Distúrbios comportamentais e emocionais são achados compatíveis com a SW, afetando a maior parte dos pacientes. As alterações desse âmbito incluem ansiedade generalizada, distúrbio de hiperatividade com déficit de atenção, perseverança limitada e isolamento social. Pessimismo e exacerbação da sensibilidade também foram observados. De personalidade extremamente amigável, eles tendem a ser extrovertidos e a apresentar alto grau de  sociabilidade e loquacidade. São, também, muito preocupados e obsessivos por pessoas e atividades. Comumente, as crianças afetadas relacionam-se pouco com indivíduos de mesma idade, procurando companhia de adultos. As anormalidades neurológicas mais freqüentemente descritas são marcha anormal, hipotonia generalizada, déficit do complexo fino motor e da coordenação motora.

Problemas na visão também contribuem para atrasos do desenvolvimento. A alteração visual mais freqüente é a esotropia (estrabismo interno ou convergente), ocorrendo em 50% dos indivíduos. O padrão estrelado da íris, característico da síndrome, ocorre em aproximadamente 70% dos casos e é ocasionado por hipoplasia do estroma da íris. O hipertelorismo constitui um traço raramente encontrado na SW.

Em relação aos distúrbios auditivos, é alta a freqüência de otite média crônica, embora a acuidade auditiva seja normal na maioria dos indivíduos. Hiperacusia ou hiperestesia auditiva é freqüentemente notada pelos familiares dos pacientes, pois essas crianças apresentam uma exagerada reação de susto a ruídos considerados triviais, particularmente aparelhos elétricos. Essa sensibilidade auditiva exacerbada tende a agravar-se com a idade.

Diagnostico

O diagnóstico da SW é feito através do reconhecimento das características clínicas típicas e, posteriormente, confirmado por 05 testes laboratoriais. A base para esses testes confirmatórios é hemizigosidade do gene da elastina. O método mais sensível para a detecção dessa anormalidade é a técnica de FISH. Dentre os diversos aspectos que caracterizam a SW, salientam-se aqueles referentes às alterações moleculares responsáveis pelos traços fenotípicos. A correlação fenótipo-genótipo apresenta muitos pontos a serem elucidados, decorrendo daí o interesse das autoras em discorrer sobre essa síndrome, com abordagem voltada, principalmente, para os aspectos genéticos da mesma.

Tratamento

O tratamento de pessoas com Síndrome de Williams pode envolver diversas áreas:

·         Medicina

·         Fisioterapia

·         Terapia Ocupacional

·         Psicologia

·         Fonoaudiologia

·         Odontologia